1.诊断
诊断依据：
① 诱因：如用力排便、大笑、搬举重物等。
② 症状：突然出现的撕裂样胸痛、呼吸困难等。
③ 典型的气胸体征。
④ X线检查：发现气胸存在。
第三、第四项中，有一项存在即可确诊。
2.鉴别诊断
支气管哮喘和阻塞性肺气肿
① 两者均有呼吸困难存在；
② 肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘患者有多年哮喘反复发作史；
③ 哮喘、肺气肿病人呼吸困难突然加重时，应注意是否有气胸发生；
④ X线可帮助鉴别。
急性心肌梗死
病人也有突然出现的胸痛、胸闷憋气、呼吸困难甚至休克表现。但病史中多有冠心病或心绞痛反复发作史，心电图、X线检查可帮助鉴别。
肺栓塞
① 有突然出现的胸痛、气急、呼吸困难、紫绀等表现；
② 多有心脏病、心房纤颤、长期卧床、骨折或下肢栓塞性静脉炎等病史；
③ X线有助于鉴别。
肺大泡
尤其是巨大肺大泡，其X线表现有时很象局限性气胸，应注意鉴别。肺大泡多为圆形或椭圆形透亮影，向周围膨胀，将肺压向肺尖部、肋膈角和心膈角，有时大泡内可见细小的条纹影。而局限性气胸表现为外带透亮，其中见不到肺纹理。

气胸的诊断

突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。

气胸的鉴别诊断

一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿

有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能，X线检查可以作出鉴别。

二、急性心肌梗塞：

病人亦有急起胸痛、胸闷、执业医师小江医考网整理 甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X线胸透有助于诊断。

三、肺栓塞：

有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人 执业医师小江医考网整理 往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。

四、肺大疱：

位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸部透视，可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区，在大疱的边缘看不到发线状气胸线，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角，执业医师小江医考网整理 而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无显著改变。

其他如消化性溃疡穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛， 临床执业医师小江医考网整理 上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。

答：突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较。

临床表现 患者常有持重物屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者病人突感一侧胸痛、气急、憋气可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 诊断 在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时气急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较 一.病史及症状： 可有或无用力增加胸腔肤腔压力等诱因，多突然发病，主要症状为呼吸困难患恻胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症状严重烦躁不安可出现紫绀、多汗甚至休克。 二.查体发现： 少量或局限性气胸多无阳性体征典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱扣诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音(Hamman征)。 三.辅助检查： (一)X线胸部检查：为最可靠诊断方法可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿胸腔积液等并发症。 (二)其他检查：(1)血气分析对肺压缩>20%者可出现低氧血症。(2)胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型(3)胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况(4)血液学检查：无并发症时无阳性发现。

一.临床表现
1.症状气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现;而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10%，亦可产生明显的呼吸困难。
张力性气胸患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。
气胸患者一般无发热，白细胞数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染(结核性或化脓性)活动或发生了并发症(如渗出性胸膜炎或脓胸)。
少数患者可发生双侧性气胸，其发生率占自发性气胸的2%～9.2%，甚至达20%。年龄超过20岁者，男女之比为3∶1。以呼吸困难为突出表现，其次为胸痛和咳嗽。同时发现双侧异时性自发性气胸(即先发生一侧继之成为双侧性气胸)较双侧同时自发性气胸的发生率相对为高，达到83.9%。
部分气胸患者伴有纵隔气肿，则呼吸困难更加严重，常有明显的发绀。更少见的情况是于气胸发生时胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸，若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克征象。但大多数患者仅为小量出血。
哮喘患者呈哮喘持续状态时，若经积极治疗而病情继续恶化，应考虑是否并发了气胸;反之，气胸患者有时呈哮喘样表现，气急严重，甚至两肺布满哮鸣音，此种患者一经胸膜腔抽气减压，气急和哮鸣音即消失。
2.体征视积气量的多少及是否伴有胸膜腔积液而定。少量气胸时体征不明显，特别是在肺气肿患者叩诊反响也增强，难以确定气胸，但听诊呼吸音减弱具有重要意义。肺气肿并发气胸患者，虽然两侧呼吸音均减弱，但气胸侧减弱较对侧更为明显，即使气胸量不多也有此变化。所以临床上仔细比较两侧呼吸音是很重要的，听诊比叩诊法更灵敏。因此应将叩诊和听诊结合使用，并特别注意两侧对比和上下对比的细微变化。
气胸量在30%以上者，病侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音区消失。语音震颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸时，可使气管和纵隔向健侧移位。张力性气胸可见病侧胸廓膨隆和血压增高(可能与严重缺氧有关，因排气后血压迅速恢复正常)。
左侧少量气胸，有时可在左心缘处听到特殊的破裂音，明显时患者自己也能觉察到，称Hamman征。破裂音与心跳一致，患者左侧卧位呼气时听得更清楚。此种“有声音”的气胸常为小量气胸。临床上其他常见体征不易查出，因此是诊断左侧少量气胸的依据之一。这种声音的发生机制，可能因心脏收缩时气体忽然移动，两层胸膜忽然接触及分离所造成。此体征也是诊断纵隔气肿的重要体征。
少量胸腔积液常是由于空气刺激胸膜产生的渗出液，但也可能由于气胸导致胸膜连带撕裂引起血气胸。少量积液，体检难以发现，只能从胸部X线检查发现。气胸合并大量积液，则胸部可同时查出积气和积液的体征，摇动胸部可有振水音。
创伤性气胸临床表现：在具有胸部外伤史、外伤症状和体征的同时，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难，偶有少量咯血。随即出现气胸的体征及X线表现。如果并发血胸，则有胸腔积液和内出血的表现。
二.诊断
根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。阻塞性肺气肿并发自发性气胸时，与其原有的症状和体征常易混淆，需借助X线检查作出诊断。
气胸类型(闭合型、开放型及张力型)的诊断，可通过临床表现和胸膜腔内测压来确定。
月经性气胸和妊娠合并气胸需要通过病史询问，以及有关的检查来诊断。月经性气胸的临床特点是：①病变绝大多数在右侧，国外报道一组37例患者中35例发生在右侧;②发病与月经周期密切相关，症状大部分发生在月经前72h至来潮后72h以内，但绝大多数是在48h时;随着月经周期反复发作;③非月经期不发病;④患者一旦妊娠或应用抑制排卵药物，可防止本病的发生;⑤开胸或剖腹手术，可发现胸腔、膈肌及盆腔有子宫内膜异位。妊娠合并气胸的特点：①以年轻女性多见;②自发性气胸随每次妊娠而反复发作;③非妊娠期不发病。
用常规X线检查方法确定胸膜下肺大疱和肺大疱较困难，胸部平片的诊断率只有20%左右。为进一步明确肺大疱有无、大小及数目，可采用下列检查方法：
1.胸膜腔内气体成分压力的测定有助于鉴别破裂口是否闭合。通常抽出胸膜腔内气体作分析，若PO2>6.67kPa(50mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)，应怀疑有持续存在的支气管胸膜瘘;反之，PO2<533kpa=""40mmhg=""pco2="">6kPa(45mmHg)，则提示支气管胸膜瘘大致已愈合。钱氏等对107例自发性气胸患者的胸腔气体进行分析，证实闭合性气胸的胸腔内PO2<533kpa=""40mmhg=""pco2="">5.33kPa(40mmHg)，而其PCO2/PO2均>1。开放性气胸患者因有支气管胸膜瘘的持续存在，胸腔内气体与肺泡气体有交通，故PO2常>13.33kPa(100mmHg)，而PCO2<5.33kPa(40mmHg)，其PCO2/PO2均<1po2="">5.33kPa(40mmHg)，PCO2<533kpa=""40mmhg=""paco2=""pco2=""pco2=""po2="">0.4，但<1。因此，联合应用胸腔气体PO2、PCO2及PCO2/PO2比值3项指标，对判断气胸类型有较重要意义。5155
2.胸膜腔造影是将造影剂注入胸膜腔，在X线下观察胸膜腔内解剖结构关系和相应肺脏病部位的一项特殊诊断技术，有助于对胸膜病变的诊断和鉴别诊断。
(1)方法：术前作局部麻醉药物和碘造影剂过敏试验。无气胸者，用人工气胸箱或针筒向胸膜腔内注入300～500ml空气。在有气胸的基础上，用60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20～80ml，或76%uragrafin(含泛影钠和泛影葡钠)40～60ml，其中加入2%利多卡因5ml充分混合，肯定造影剂中无气泡之后，经气胸针缓慢注入胸膜腔。然后让患者卧位转动360°体位，使造影剂均匀分布整个胸膜腔。随后于X线透视下对不同体位时的胸膜腔进行观察，并分别摄片。透视下的观察体位包括：①仰卧位：头高位、水平位、头低位;②俯卧位：头高位、水平位、头低位;③立位：左、右前斜及侧卧位。摄病灶处造影剂的附着像。
(2)结果：1990年国内俞氏等对25例自发性气胸患者做胸膜腔造影，显示肺大疱的诊断率达100%;造影表现为囊状透亮或囊状膨出的图像，呈类圆形，直径为0.5～10cm，单个或多个聚集呈丛状、葡萄串状。而普通X线对自发性气胸肺大疱的诊断率仅12%～20%。刘氏等对17例自发性气胸患者行胸膜腔造影，发现肺大疱11例，单纯胸膜粘连1例，粘连并肺大疱2例，肺大疱并少量胸腔积液2例。气胸破裂口气泡征1例，肺大疱跳动征2例，并确定了病变的部位。国外报道22例特发性气胸患者，经胸部平片只发现6例有胸膜下肺大疱或肺大疱，有10例可疑。但用本法检查，22例均证实有胸膜下肺大疱和肺大疱存在。
(3)不良反应：此法不良反应较少，少数病例有轻微胸痛，部分患者有轻至中度的发热。一般对症处理可减轻。注入到胸膜腔内的造影剂，大多于3～6天由尿中排出。
3.吸入放射性核素诊断自发性气胸漏气口法1991年徐氏等报道用针刺或手术的方法对9条家犬制成人工气胸模型，超声雾化吸入99mTc-植酸钠气溶胶，然后用GCA90β-γ照相机进行肺扫描，2条闭合性气胸犬显示气胸侧肺影缩小，胸腔内有新月形放射性缺损，7条交通性气胸犬，共13个漏气口全部显示，且与肺脏标本破裂口相吻合。本法仍在实验研究阶段，具有非损伤性检查的优点，有待进一步研究和临床应用。
4.胸腔镜检查术是诊治胸膜疾病的重要手段。为寻找自发性气胸的病因，指导选择合理的治疗方法，以胸腔镜检最为理想。一般在局部麻醉下用单插孔式胸腔镜直接仔细全面地检查胸膜腔，对病灶可摄像或活检，或喷入药物以及手术治疗。胸腔镜检查对自发性气胸病因诊断率在90%以上。Weissberg对200例持续性或复发性气胸患者用胸腔镜作胸膜腔检查，发现65%为胸膜下肺大疱或肺大疱，15%因粘连阻止了肺复张。10%肺不能复张的原因是肺纤维化、肺部炎症、阻塞性肺不张以及胸膜增厚(长期固定的气胸所致)，10%未发现异常。国外报道21例自发性气胸患者，经胸腔镜检查发现单个肺大疱6例，多发性肺大疱9例;镜检阴性者2例，开胸术后发现1个肺大疱;另外4例分别诊断为结核病、Marfan综合征、恶性组织细胞病以及月经性气胸。国内某医院对50例自发性气胸患者作胸腔镜检查;发现胸膜下肺大疱或肺大疱35例，粘连阻止肺复张10例;直视下活检13例，显示非特异性炎症12例和结核病1例，总的诊断率达92%。本检查方法简便、安全、诊断率高，治疗效果好。术后并发症为短暂发热和皮下气肿，并且发生率低。尚能根据胸腔镜检查结果对自发性气胸进行分级，以便指导治疗。