知识标签：动脉导管未闭、前列腺素、吉布逊杂音、艾森曼格综合征、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、封堵器

你所不知道的医学僧

之读红楼梦时的内心活动...

普通人眼中的红楼梦vs医学僧眼中的红楼梦

从上面这些症状，我们很多人会认为黛玉是死于肺结核，但其实动脉导管未闭也许才是林妹妹的死因...想要解开脑袋里的小问号，咱们就一起来研究研究黛玉的病史吧!

这么说来黛玉妹妹还真可能不是肺结核，那为什么又是先天性心脏病里的动脉导管未闭呢？先不急，咱们先来了解一下动脉导管未闭的那些事儿。

01 动脉导管“成长史”

我们知道动脉导管在正常成人体内会闭合形成韧带，那这个“小东西”在哪个时期是开放的？又是怎么从开放到闭合呢？

胎儿发育时期

在这个时期胎儿不需要通过肺与外界进行气体交换、获得氧气，所以胎儿的肺不会使用。胎儿会通过脐带和胎盘与母体血液，进行气体和物质交换。

大部分血液会流经胎儿左、右心房之间的卵圆孔，但“逃过了”卵圆孔的血液，会随着右心室的收缩泵入肺动脉。但因胎儿还没有开始使用肺，所以泵入肺动脉干的血液大多数又会从动脉导管流向主动脉而不是进入肺循环。

在胎儿发育期，胎盘和动脉导管会分泌前列腺素E2（一种高浓度的血管扩张剂）使动脉导管处于开放状态。

解剖位置——动脉导管在胎儿时期是不可或缺的、把肺动脉与主动脉相连的一个重要管道。

图示发育时、正常闭合时的血液循环|图源新医谷

胎儿出生之后

由于脐血管被阻断，肺部呼吸建立，血中氧含量会剧烈上升，前列腺素E2水平下降，动脉导管会开始闭合，缓激肽也会来“凑热闹”—收缩动脉导管的平滑肌，促进动脉导管的闭合，使其形成动脉韧带。通常在胎儿出生第1天内，动脉导管就会功能性关闭；在三周内纤维化而机械性关闭，形成动脉韧带。如果动脉导管在婴儿出生后持续开放72小时以上即为动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)。

动脉导管的关闭是由多种机制驱动的（包括血氧饱和度升高、内源性前列腺素E2和NO水平降低、内膜增生和纤维化），如果闭合失败可能会对血流动力学造成不同程度的影响。

02 血液分叉口的选择

如果肺部开始使用后又碰上动脉导管未闭，会擦出怎样的“火花”呢？（注意这个时候右心室流出的血液应该是“乖乖”经肺动脉进入肺循环噢！）

第一阶段：

血液从右心房流出进入到右心室，在接近动脉导管时血液会有两种选择：1→继续沿着肺动脉流动，2→改变路线进入压力更高的主动脉。但血液不喜欢“压力大”的地方（主动脉压更大），所以它会选择沿着肺动脉进入肺循环。

在经过肺循环之后，新鲜的氧合血流入左心房，再进入左心室。现在它又将在分岔路口做出选择，但这次它处在更高压力的地方，因此一部分氧合血会分流入压力低的肺动脉中，产生由左向右的分流，那么氧合血液再次回流到肺，将进行无效循环。

这种情况不会有缺氧血流入体循环而引起婴儿出现发绀，所以称之为不发绀，即无青紫。这种情况通常无症状，患儿血液从主动脉流入肺动脉，可能会有在收缩期和舒张期都能听到的连续性杂音（吉布逊杂音）。

图示从左向右分流｜图源新医谷

第二阶段：

随着时间的推移，从左向右的分流也会发生改变，导致更严重的后果。由于多年的肺动脉血流量增加，患者肺动脉压力可能会升高，导致肺动脉高压，那么右心压力最终可能会升高甚至超过左心压力，因此流经PDA的血流就会产生逆流。当血流从左向右分流变为从右向左分流时，我们称之为艾森曼格综合征（Eisenmenger’s syndrome）。

因为主动脉会在动脉导管上游发出分支供应上肢和头部的血管，所以肺动脉从右向左分流的未经过氧合的血液进入主动脉后，通常会流入下肢。因此供应上肢的血液仍然是氧和血，而下肢会因缺氧导致发绀，即皮肤变蓝或青紫（由于缺氧血和氧合血混合导致），这就称为差异性发绀（只有下半身发绀）。

图示从右向左分流｜图源新医谷

看到这里，你是不是已经对动脉导管未闭有几分相熟了呢？接下来咱们就来说说为什么黛玉妹妹更符合动脉导管未闭的表现。

黛玉妹妹-动脉导管未闭推断

1

首先，在先天性心脏病中，房间隔缺损基本可以排除。房间隔缺损主要表现为右心房、右心室增大，双下肢水肿、颈静脉充盈等。黛玉所表现的端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难属于左心衰竭症状。

2

室间隔缺损与动脉未闭有相似之处，皆分流量较大，肺部充血较严重。二者皆导致左心室容量负荷过重，更容易出现艾森曼格综合征，但二者实际还是存在不同。室间隔缺损患者，心室功能受损是同步进行的。出现肺动脉高压后，此类患者往往表现为全身紫绀、杵状指。而《红楼梦》中，未描述黛玉头面部及上肢有紫绀症状，室间隔缺损的可能性较小。

3

经排除，动脉导管未闭可能性较大。

与室间隔缺损不同，动脉导管未闭所致肺动脉高压虽然也可以合并紫绀，但下肢缺氧程度大于上肢，即差异性紫绀。差异性紫绀单看颜面部及上肢，是不容易发现的。文学家不具备这类血流动力学的知识，自然也就无法对其进行描述。

4

推断黛玉早期症状可能为动脉导管未闭所致进行性左心衰竭。心衰进入失代偿期后，表现为反复发作的急性肺水肿、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。晚期则因长期肺高压进一步引起肺小动脉及肌肉型小肺动脉内膜及中层增厚，血管腔变窄，出现咯血、右心衰竭等艾森曼格综合征表现。

综上所述，咱们的黛玉妹妹死亡原因就考虑是先天性心脏病-动脉导管未闭-艾森曼格综合征。

分析完了妹妹的病因，关于动脉导管未闭的以下这些知识也值得了解噢！

03 PDA是否需要手术？

早产患儿其实可以通过药物治疗，常用药是非甾体类抗炎药(NSAIDs)——布洛芬、吲哚美辛，其作用原理是抑制前列腺素合酶的环氧化酶活性位点，减少前列腺素合成，尤其是前列腺素E2和前列腺素I2，而使动脉导管收缩关闭。

近年来备受关注的治疗PDA药物——对乙酰氨基酚，通过与前列腺素H2合成酶的过氧化物酶位点结合，进而抑制前列腺素的合成，但目前该药在治疗动脉导管未闭方面证据有限，并且用量比较大，可能会有肝毒性、影响脑发育。

图源网络

但是对于足月的宝宝来说，动脉导管未闭是因其本身的缺陷导致不能快速闭合，所以这类患儿使用药物一般效果不大，就需要采用手术治疗。当然，使用药物治疗不成功的早产患儿也可以进行手术治疗。

手术治疗分为开胸手术结扎、经心导管的动脉导管未闭封堵术。如果情况允许的话，一般来说会使用封堵术进行治疗（能减少开胸手术的并发症、缩短恢复时间、不会留下大瘢痕）。但是介入过程中受到血管直径的限制，会根据测量的数据选择不同的封堵器。

常用封堵器

1

弹簧栓子：价格低，适用于直径≤2mm的情况

2

蘑菇伞封堵器：操作简便，适用于直径≥3mm的情况，适应征广，成功率高，主要适应征为左向右分流的PDA

图示封堵器｜图源网络

为了宝宝的健康、预防PDA的发生，要注意孕妇妊娠期特别是在早期的保健——积极预防风疹（风疹病毒可以通过胎盘经血液散播，破坏胎儿正常的心血管和功能）、流行性感冒、腮腺炎等病毒感染，避免接触放射线等与发病有关的一切因素噢！

编辑：读红楼梦的若谷

排版：若谷.阅读ing

黛玉妹妹是文学作品中的人物，并不是真正的病例，因此以上讨论，只是根据文章的描述来进行推演噢！（推演大部分内容源网络）

参考文献：

[1]曾缘缘,许静.对乙酰氨基酚与布洛芬治疗早产儿动脉导管未闭有效性和安全性的Meta分析[J].中国新药杂志,2021,28(23):2914-2920.

[2]Mitra S , Florez I D , Tamayo M E , et al. Association of Placebo, Indomethacin, Ibuprofen, and Acetaminophen With Closure of Hemodynamically Significant Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Jama the Journal of the American Medical Association, 2021, 319(12):1221.

[3]Arne, Ohlsson, Rajneesh, et al. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants.[J]. The Cochrane database of systematic reviews, 2021.

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