01

保险不是你和业务员之间的口头协议，法律合同说了算。

前阵子和朋友吃饭，她说，“前几天，同事的老爸出了车祸，做了开颅手术。所以说，保险还是要买的，幸好我有买重疾险。”

我回答说，“话虽如此，但据我所知，你的那份重疾险可不保意外开颅，你不知道吗？”

她甚是诧异，“没有啊。我都不知道，我以为合同里有写着开颅手术，就有得赔。开颅手术这么严重的情况，意外居然不赔，太坑了。”

我说，“有的公司赔，有的公司不赔，要看条款。是谁之前说某某公司产品性价比低，不愿意买来着。”

这里折现出一个问题，拗口的重疾医学条款，让人难以理解，许多人买保险，对于合同都是一目而过，以为合同里有名称的，就一定赔。最后呢，出现理赔纠纷，又要到保险公司门前拉横幅，骂保险骗人了。但是在这里我必须说，你可以不懂医学不理解，但是业务员必须有所了解，最好是能给你解释明白的那种。

02

市场上的开颅手术条款大致分为三个版本，第一个，疾病和意外导致的开颅都保，比如平X、太XX；第二个，只保疾病导致的开颅，意外免责，比如网络上很多号称高性价比的产品；第三个，有一些保险公司是把意外导致的开颅手术，放到了轻症。

我们能看到，不同公司对于开颅手术这个条款的保障是不同的，有的赔重疾，有的赔轻症，有的甚至不赔。

开颅手术很久之前就引起了我的注意，很多公司对意外导致的开颅做责任除外，这让我很不解，印象中意外导致的开颅不是很常见吗？我在百度上搜索”意外“、”开颅“两个关键字，案例可谓不少，属意外摔伤（小孩、老人居多）、交通事故导致的最多。在和很多人交流过后，我更坚定了这一点 ---- 意外导致的开颅手术并不低发，将开颅手术的意外免责或列入轻症实际上就是在降低重疾赔付率，控制风险成本。

说到开颅手术，我们先来说一个大家都有的条款 --- 严重脑损伤！严重脑损伤属于25种高发重疾之一，很多吃瓜子群众纷纷表示，都意外导致要开颅了，肯定是脑损伤了，理赔严重脑损伤不就得了。

首先我们来看一下，关于严重脑损伤的定义：

严重脑损伤和开颅手术的定义并不一样，严重脑损伤没有要求一定要开颅，但是它要求要有严重的后遗症。关于条件1、2，我们都很容易理解，要么至少一只手或脚完全失能了，要么就完全无法说话或没法吃饭（除流质食物外不能摄取或吞咽）。

可能很多人会对条件3不太理解，条件3的要求是自主生活能力完全丧失，无法完成六项基本日常生活活动当中的三项或以上。我们来看看六项基本日常活动分别是什么？

在这六项活动，要达到3项或以上不能完成，实际上和瘫痪已经是没多大区别了。所以条件3的要求是远远高于前面的条件1、2。看了这三个条件，可见严重脑损伤的要求是很苛刻的。

严重脑损伤条款写着"因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤"，这不就是意外导致的头部损伤嘛。而开颅手术恰恰就是治疗严重脑部受伤的一种手段，但凡有一点希望，正常人都不会选择放弃手术。确实，意外带来极大的不确定性，诚然手术后也可能会存在失能的情况，开颅手术部分保险责任是和严重脑损伤有重合的。

但是实际上，意外导致的开颅手术有相当部分的人，预后是没有后遗症或是后遗症达不到失能的程度。比如记忆力减退、脾气转变、行动不便或是认知能力下降，甚至有的会有被害妄想症之类的心理疾病，但这些都没达到严重脑损伤的后遗症要求，是赔不出来的。

综上所述，开颅手术（包含意外责任）实际上增加了头部重伤的重疾理赔率，并且可以在没达到严重脑损伤严重后遗症的条件下就赔出来，这对被保人后续的康复和精神建设都起到很大的积极作用。概率分布如下图。

03

现在保险市场上的风气很不好，许多妖魔鬼怪的伪专家活生生把保险宣传成了比价物。

保险不是比价物，对很多人来说，保险或许是一个家庭经济的最后一根救命稻草，一味追求所谓的高性价比，换来的只会是更低的赔付率和更差的服务质量。

而事实是，不止你需要做风险控制，保险公司也需要，保险公司也要赚钱。

众所周知，重大疾病大部分都是属于慢性病，遵循一定规律的疾病进程，死亡率、患病率是可以通过历史经验去进行精算。但意外呢？

据统计我国交通事故发生率为全球第一，是发达国家的4到8倍，而且随着人寿命越来越长，老龄化越来越严重，意外摔伤的发生率也在持续上升。意外发生率的改变，都将直接影响着开颅手术条款的赔付率，而作为长期险，意外的发生率很难厘定。

前些时间我们对市场上72家主流保险公司的重疾条款做了归类整理，其中包含开颅手术条款的公司有52家，但是有43家对意外导致做了责任除外。如果把市场上，所有的产品都罗列统计，估计条款中不包含开颅手术或将开颅手术意外责任除外的比例会更加夸张。

这恰恰反映出一个问题，市场的充分竞争，让保险公司之间打起了价格战，大多数公司在赔付率上必须采用保守的精算策略，低价格让保险公司不愿去冒赔付概率不稳定的风险。一旦实际赔付概率比当时预估的更加悲观，基于庞大的社会群体之上，任何负面的概率波动，都将给保险公司带来巨额的损失。

当然，在这里我不想误导我的读者，只是想结合实际情况，引发人们的一些思考，透过一个条款并无法直接判断一款产品的好坏。

我们要看的是整个产品条款的综合质量，但是这需要有一定的医学常识。假如一款产品，保险责任五花八门，疾病种类繁多，可是把部分高发重疾拆分到轻症或是偷工减料，然后增加一堆几乎完全赔不出来的条款，那么又有何用呢？

买保险，买的不就是赔付概率，概率有高低，那么价格肯定有差异。本来你可以在信息对称的情况下去做出购买选择，只是你错过了而已。

原文阅读：意外导致“开颅手术”，重疾险赔不赔？

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